Chômage

													
														Informations personnelles
													
															Sexe
															
																Mr
															
																Mme
													
														Nom
														
														Prénom
														
														Pays 
														
														Rue et nº
														
														NPA
														
														Lieu
														
														Date de naissance
														
														Prestation d'assurance mensuelle souhaitée
													
														Prestation Prime
														
														Revenu annuel
														
														Le revenu annuel brut est déterminant pour le calcul de toute prestation d’assurance supérieure à CHF 1’200.-
													
															Frais de guérison complémentaire
															
																Le preneur d'assurance, à défaut le conjoint, à défaut les enfants, à défaut les parents, à défaut les héritiers du preneur d'assurance.
															
																Le preneur d'assurance, à défaut selon convention séparée.
													
														Communications
													
														Telephone
														
														E-mail
														
														Remarques