Demande d'offre

Nom

Prénom

Rue et nº

NPA

Lieu

Date de naissance

Nationalité

Votre caisse maladie actuelle

Votre franchise actuelle 300 500 1000

1500 2000 2500

Couverture accident? Oui Non

Avez-vous des complémentaires? Oui Non

Etat civil Célibataire Marié(e)

Nom

Prénom

Date de naissance

Franchise 300 500 1000

1500 2000 2500

Couverture accident? Oui Non

division commune dans toute la Suisse division semi-privée

division privée couverture à l’étranger et rapatriement

capital en cas d’hospitalisation médecines alternatives

assurance dentaire / orthodontie lunettes et verres de contact

fitness / promotion de la santé complémentaire accidents

Membre 1

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D. naissance

Franchise

Membre 2

Nom, Prénom

D. naissance

Franchise

Membre 3

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D. naissance

Franchise

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D. naissance

Franchise

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Remarques

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Client

Couverture de Base Souhaitée

Couvertures Complémentaires Souhaitée

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